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第1043期

不雅点摘记

西京病院神经外科副主任医师闫志强：针对DBS手术术中颅内积气导致脑移位，影响电极植入精确度的情况，咱们从四年前启动应用水封时刻进行封堵，当今每年DBS手术量100余台，累计应用这项时刻约300例，临床成果积极。咱们也统计了一批数据，应用水封时刻前后对比，在颅内积气适度、脑移位、电极植入精确度方面，如实有权臣各异。

本期民众访谈

神外前沿：DBS手术颅内积气发生率高吗？会产生哪些危害？

闫志强：在DBS手术中，患者平卧头高位，额部位于最上方。术中需要先在患者硬脑膜上切一小口，并绽开蛛网膜下腔。跟着脑组织的搏动，脑脊液被向外挤出并流走，脑组织回缩的时候，就会进气，出现挤出一股脑脊液、继之进一股气的情况。因气体密度远小于脑脊液，气体进取、液体向下游动，导致额部出现积气，导致脑组织向后移位，而DBS电极植入定位的依据是术前MRI，是以就出现了访佛指导若定的情况，影响DBS电极植入精度。个别患者术后复查CT阐明，额部皮层移位可达10mm以上。

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在DBS手术中，频繁需要双侧植入电极，在植入第一侧电极时，由于硬膜绽开时辰较短，颅内积气一般不会过多，植入精确度相对高。而第二侧电极的植入，因第一次植入时，硬膜绽开时辰长，额部积气较多，脑组织后移严重，影响电极植入精度。以至可能出现微电极纪录无法找到贪图核团电信号的情况，进而需要颐养靶点。极点情况下可能出现，屡次反复尝试颐养靶点，仍不可定位核团，最终导致被动中止手术。只可待术后一周傍边，颅内积气继承后，二次手术植入电极。这样二次手术，相等于将第二侧植入酿成了第一侧植入，颅内积气较少，电极植入更顺利。尽管因颅内积气、脑组织向后移位导致第二侧植入失败的发生率不高，但咱们如实碰到过2例。

神外前沿：DBS手术颅内积气能干教诲上有哪些新发现？

闫志强：本色上，在学术界，针对这个问题收受了多种措施，且有诸多文件报谈，如生物卵白胶禁闭、平直套管、单极电凝穿刺硬膜、缩小骨孔直径、颐养手术体位等，各有优错误，并不圆善。比如颐养体位，将骨孔调至最高点，可以减少颅内积气，但这样的体位患者非常不适，很难坚执，术者操作未便，本色术中很难杀青，患尤其是局麻手术，患者也无法配合。

有一些措施，相比材料相比漂后，或者受客不雅要素影响，无法使用。咱们合计使用水封的神志更为粗浅，本钱低且方便，本色成果也相等可以。

神外前沿：这项时刻一经应用了若干例？

闫志强：咱们从四年前启动应用水封时刻，最近每年DBS手术量在100余例，累计应用这项时刻约300例，成果可以。咱们统计了一批数据，应用前后对比，各异如实很大，正准备整理并撰写文章。从数据看，水封组较惯例手术组积气量有显然着落，包括脑组织移位进度相似如斯，电极植入精度方面，第一侧植入精度，两组各异不大，第二侧植入精度，两组有权臣各异，进一步阐明第二侧植入精度着落，和颅内积气高度联系。此外第二侧针谈颐养率、电极植入时辰，两组均有权臣各异，水封后，第一侧针谈颐养率、电极植入时辰无权臣各异，第二侧针谈颐养率、电极植入时辰均权臣着落。

神外前沿：每年开展100台以上的DBS手术，在西北地区算得上边界较大的中心了吧？现时积聚了哪些教诲呢？

闫志强：来源，西京病院门诊病东谈主流量相对较大；其次，咱们一直坚执表里科趋附情势。10多年前，我院神经内科刘学东教诲建议了“三位寰宇”的帕金森病颐养理念，因为帕金森病的颐养不仅波及神经内科、神经外科，还涵盖神思、康复、养分、影像等多个学科。在神经内科等手足科室高大团队的复旧下，可以杀青愈加精确、愈加专科的术前评估及全程料理。外科医师粗莽专注于外科事情，作念到东谈主尽其才，将专科的事情交给专科东谈主员作念，从而保证手术成果。

收尾现时，咱们尚未出现一例因术前的误诊，举例将多系统萎缩（MSA)、进行性核上性麻木(PSP) 等误诊为帕金森病而试验DBS手术的情况。其中有几次，患者的症状发挥相宜典型的帕金森病，但在术前多学科评估时，内科团队合计依据不够充分，存在疑窦。对此，科罚目标是延迟不雅察期，半年、一年以至两年，不雅察患者病情的发展趋势，进一步明确会诊后重外行术颐养。事实说明，多学科团队建议疑窦的患者，如实有最终被阐明为多系统萎缩等疾病的情况。

神外前沿：相较于颅内积气，此前寰球更为和蔼术中脑血管的挫伤问题，在这方面您有哪些教诲可以共享？

闫志强：最初，咱们收受磁共振平扫进行定位。DBS穿刺入点及旅途和脑室穿刺旅途差未几，依据传统的教诲，频繁脑室穿刺等操作王人在额叶、冠状缝前进行，因为在此处穿刺挫伤血管的概率相对较低，不波及繁难功能区，凡是事并非完竣，不论是脑室穿刺照旧DBS电极植入穿刺，均难作念到100%不出血。

由于DBS手术入路相对单一，咱们就一直这样作念了。自后启作为念SEEG以后，凭据癫痫灶的需求，在各式不同位置、旅途穿刺，这样遁入血管的条款就更多了，因此SEEG手术贪图需要交融CT、T1、T2、Flair、双倍增强、PET等多模态影像。其中双倍增强磁共振或者其他独特的3D血管成像，可以了了披露血管，这样粗莽在术前制定手术贪图时杀青血管的可视化，便于咱们在制定手术贪图时遁入血管。当今咱们DBS术前，沿途要扫一个双倍增强的磁共振，用于筹谋手术贪图时披露并遁入血管。因自己DBS穿刺出血概率就很低，咱们的样本量不够，无法统计在本色临床中该措施是否有权臣述用，但从表面上来讲，穿刺谈遁入血管，应该可以缩短出血概率，最起码能让术者、患者更坦然。

神外前沿：在DBS手术植入精度方面，还有哪些妙技和教诲呢？

闫志强：保证电极精度方面，来源是一些基本的惯例条款，比如基环安设要稳，不可有松动，严格操作历程，颐养头架刻度时要瞄准，术中作为柔和等。如果用的是机器东谈主定位，主如果术中患者头部移位的问题，一是注册完就不要再动患者了，包括麻醉医师动患者肢体，也应尽量幸免，二是钻孔后术中二次注册，保证植入电极瞬时的植入精度。这些王人是惯例条款，需要建议的即是：在切开硬膜时，不要过于保守，天然，这并非是饱读舞将硬膜切口开得过大，而是要确保下套管时套管周围不可有来自硬膜的推力。作念到肉眼可见的，硬膜缘和穿刺套管不挨着。这就如同狙击枪射击时要讨论风速一样。倘若硬膜产生的推力过大，就会使套管位置偏移，进而缩短手术的精确度。

植入深度的精确度方面，咱们习气通过电生理监测来笃定深度，因为剖解学的深度频频不够准确，天然每家医疗中心和医师王人有各自的习气。以STN靶点为例，咱们最终的植入深度基本在靶下2mm傍边。如果完全按照既定靶点操作，就会阔绰下方2mm的空间。

神外前沿：全麻手术的时刻门槛奈何？

闫志强：全麻手术的公正即是患者满足、安全，手术过程愈加顺利。帕金森病患者常终年事大、景象差，咱们如实遇过局麻术中，患者窒息情况，固然实时处理，患者最终是安全的，转全麻后，手术亦然顺利的。但回思术中，照旧胆战心慌的。全麻手术的最大缺陷，即是无法行术中测试，术中电生理信号也被麻醉药物扼制，分袂难度增大。可以这样合计，局麻手术因测试成果差或者测试副响应颐养针谈的比例即是全麻手术需要二次手术的比例。刚启动的中心，什么时侯作念全麻手术呢？即是作念局麻基本莫得颐养针谈的时候，比如作念了一定数目DBS手术，王人莫得颐养过针谈，这时候作念全麻手术就相比释怀了。

全麻手术中信号可能会受到影响，然则它一定是能看着的。天然，任何事情王人莫得完竣的，咱们在手术中也碰到过看不着的时候，不外数目未几。

课件精选

图1.水封法适度颅内积气

图2.水封组颅内积气权臣减少

左图为对照组颅内积气，右图为水封组颅内积气

图3.水封组脑移位较对照组显然收缩

左图为对照组脑移位情况，右图为水封组脑移位情况

图4.水封组电极精确度权臣高于对照组

左图为对照组本色植入电极与联想靶点的关系，右图为水封组本色植入电极与联想靶点的关系

本期民众简介

闫志强，西京病院神经外科副主任医师，硕士接头生导师，医学博士。系中国抗癫痫协会后生委员会委员，陕西省抗癫痫协会常务理事，陕西省医师协会神经外科分会委员。系《神经剖解学杂志》、《中华神经医学杂志》、《空军军医大学学报》等杂志特约审稿东谈主，种植部学位与接头生种植发展中心评审民众。专注于利用立体定向脑电图（SEEG）、多模态影像等先进时刻定位并切除癫痫灶，利用“VNS”颐养难治性癫痫，应用立体定向、“机器东谈主”等时刻行帕金森病、肌张力阻难、梅杰概括征、痉挛性斜颈、特发性震颤等功能性脑疾病的DBS微创颐养，擅长在多模态影像复旧下可视化联想穿刺旅途，行颅内病变立体定向微创活检，在晕厥促醒方面也有较深造诣。获省部级科技超过一等奖1项（第一完成东谈主）、三等奖1项。

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发布于：北京市